Nova décima quarta Câmara de Direito Privado do TJSP mantém decisão de André Pereira de Souza (10ª Vara Cívil de Campinas): síndrome de West, exame genético, Lei 14.454/22, ANS, beneficiário, portador, operadora, procedimentos autorizados, Código de Defesa do Consumidor. Síndrome de West: exame genético, Lei 14.454/22, ANS, beneficiário, portador, operadora, procedimentos autorizados, CDC.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que exigiu que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado com síndrome de West.
Essa decisão reforça a importância da assistência à saúde e da garantia dos direitos dos beneficiários de planos de saúde. É fundamental que as operadoras de seguro de saúde estejam atentas às necessidades específicas dos pacientes, como no caso da síndrome de West, para assegurar um atendimento adequado e completo.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde e Exame Genético
Paciente enfrenta desafios devido à síndrome de West e necessita de um exame genético específico. O relator do caso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou em seu parecer que o contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura para a mencionada condição, considerando a Lei 14.454/22 que modificou o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ampliou a gama de procedimentos autorizados pelos planos de saúde.
Consta nos registros o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do referido exame, evidenciando a importância para a qualidade de vida do beneficiário, não sendo permitido à operadora de plano de saúde interferir na recomendação médica, conforme destacado pelo relator.
Adicionalmente, o juiz enfatizou que, uma vez que os planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.
‘A restrição proposta excluiria o tratamento essencial e necessário à busca pela saúde do paciente, indo contra o propósito do contrato, o que não é aceitável. Cabe à ré comprovar a ineficácia do exame ou a existência de uma alternativa eficaz, não sendo suficiente uma simples opinião médica. Portanto, é dever da operadora autorizar e custear o exame prescrito, conforme a orientação médica, justificando a necessidade do procedimento’, afirmou o relator.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, e foi baseado nas informações fornecidas pela assessoria de imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114.
Fonte: © Conjur
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